Rafael Bengoa: “Temo que el coronavirus sea solo un ensayo general de otra pandemia peor”



-Esta semana usted se reunió con el ministro de Salud, Ginés González García. ¿Hablaron del coronavirus?

-Sí. Ginés me preguntó cómo va la cosa y yo, que estoy en Bilbao, le confirmé que obviamente no podemos dar ninguna lección desde Europa. Humildemente le dije: ‘Mire, es mejor que le consulte a alguien en Corea del Sur, Japón o Singapur’. Más adelante podremos hablar de cuál fue el papel de los medios de comunicación en todo esto, pero los científicos que hemos estado en salud pública no hemos tenido ningún impacto en las decisiones, a pesar de las mil webinars… sí me han llamado de otros países, pero no de España ni del País Vasco. ¿De dónde? No puedo decirlo. Países angloparlantes.

-¿Le dio alguna recomendación sobre la gestión de la pandemia?

-Al no haber estado ahí… pero le puedo decir las cosas que fallaron en los países que asesoré. Hubo una primera oleada que se controló bien, pero los decisores políticos cometieron el error de pensar que, tras el confinamiento, con el verano se podía volver a una vida normal. Perdimos de vista que el coronavirus es una amenaza permanente y, así, creamos buenas condiciones para la segunda oleada. Este es un virus con alta transmisibilidad, aunque no muy mortal. Creo que a más tardar la semana que viene, España va al lockdown. Solo se irá a la escuela y a los trabajos esenciales. La situación es similar a la de marzo y abril. De las gripes de los últimos 250 años se sabe que las segundas oleadas son peores que las primeras porque se baja la guardia. Así que Europa no puede darle ninguna lección a nadie. Habría que mirar a Oriente. No digo países como China, con una semidemocracia en muchos sentidos, sino a Corea del Sur, Australia, Nueva Zelanda. Hay que tener humildad y asumir que en Occidente no tenemos todas las respuestas. Ojalá en este segundo confinamiento entendamos aquello que no entendimos en el primero y evitar una tercera oleada.

-Usted trabajo 14 años en la Organización Mundial de la Salud. ¿Cómo evalúa el rol del organismo en la pandemia?

-Queso suizo. Se han roto muchos muros de contención. El tema es que a la OMS paulatinamente se le vedó la posibilidad de tener un rol fuerte en casos de pandemia, ya desde el SARS1. Los gobiernos se les tiraron encima y quedaron amordazados. No pudieron cumplir su función de alerta con la velocidad necesaria. Ahora que el presidente Trump dejará el mando, yo creo que los estadounidenses tendrán que ver cómo vuelven a la OMS. Es importante. Entiendo que será importante la próxima reunión del organismo, ahora en noviembre. ¡Tengo mis espías ahí (risas)! Pero lo principal es que la OMS tiende a abarcar demasiados temas: necesita focalizarse en algunos. Si sigue pretendiendo trabajar todos los temas de salud, seguirá diluyéndose.

“Como la Argentina, todos tenemos el mismo dilema: cómo enfrentar el tsunami de enfermedades crónicas que se nos vienen encima”, evaluó el médico y asesor en salud Rafael Bengoa.

-En Argentina, muchos le critican a las autoridades no haber frenado los contagios, es decir, no haber trazado otro objetivo que evitar un colapso sanitario. ¿Qué opina de esa posición?

-No hablé de esto con las autoridades. Lo que puedo decir es que el tracking trace no se ha hecho bien en casi ningún sitio. En Oriente sí actuaron muy rápido. Crearon facilidades para el testeo, el aislamiento de la persona y la búsqueda de sus contactos estrechos, en promedio, ocho a doce personas por cada confirmado. En Argentina, no sé, pero en España, el promedio de personas que logramos contactar fue entre uno y tres. Un infectado, un contacto. Es insuficiente. En esto falló el mundo occidental. No hablo de Estados Unidos porque ni siquiera intentan identificar a nadie. Trump -y también Brasil-, sin decirlo, va a una inmunidad de rebaño. Suecia también, pero lo dicen explícitamente. Hoy se calcula que Estados Unidos tiene 220.000 muertos. Más allá de lo que pase en las elecciones -aunque doy por supuesto que ganará el partido demócrata-, van para los 400.000 fallecidos en Navidad.

-Un problema acá fue la falta de vasos comunicantes entre los tres estratos de la Salud: municipal, provincial y nacional. Ejemplo de esto son las distorsiones en la carga de datos en el sistema epidemiológico. ¿Por dónde habría que empezar para mejorar esa estructura?

-En España y Francia tenemos el mismo tema: países descentralizados. Alemania nos da una lección interesante: lograron un entendimiento razonable entre la presidenta Merkel y las regiones. No les ganó la desunión política y entendieron que lo colectivo era más importante. Italia e Inglaterra tuvieron mayor tensión. Pero sabemos una cosa desde la gripe de 1918: hay reportes de Estados Unidos que muestran cómo en las regiones con buena unión política, el confinamiento fue más corto y hubo menor mortalidad. Un país necesita uniformidad en el sistema de datos. Eso es buena salud pública, sea para Covid como para cáncer, obesidad o hipertensión. Nada de esto se ha arreglado con desunión política.

-¿Por qué fallaron tanto las cuarentenas?

-Tenemos un sesgo, un sesgo psicológico. Estamos programados para la normalidad. Cuando te ocurre un choque en la vida, del tipo que sea, la mente quiere rápidamente volver a la normalidad. Que los ciudadanos quieran eso, se entiende, pero los decisores deben saber que ese sesgo es muy negativo para la toma de decisiones. El intento de volver a la normalidad, aunque sea por razones económicas, ha jugado en contra de nosotros. La lección para Argentina es no bajar la guardia como hicieron España y otros países. Seguir insistiendo en las medidas de higiene que ya conocemos todos. Eso, con confinamiento, funciona.

-Antes mencionó que, aun con otro cierre total, en España seguirán abiertas las escuelas. Es un tema muy discutido acá. ¿Qué opina?

-Los niños son vectores del virus. Se infectan bastante, pero no infectan tanto a los demás. Y como no lo sufren mucho, la tendencia en Europa es confinar el país, pero dejar que los niños vayan al colegio. Eso sí, van a la escuela y vuelven a casa. No asisten a sus actividades extraescolares.

Rafael Bengoa, médico y experto en gestión de salud, viene asesorando al Ministerio de Salud argentino.

-Volviendo a su reunión con el ministro Ginés González García, ¿en qué tema se centró el encuentro?

-Fue en el marco del apoyo que nos había pedido el ministerio en la prepandemia, a través del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), en relación a un cambio en el sistema asistencial. Dadas las condiciones, claramente será para el post-Covid. Pero ya en la previa al coronavirus y durante la pandemia vinimos hablando de la estrategia para rediseñar el modelo asistencial argentino.

-¿En qué consiste ese modelo?

-Se parte de un modelo de acceso a los servicios que se puede ver en algunos países de Europa. La idea es encontrar un equilibrio, digamos, un modelo sustentable entre el gasto del sector público y la calidad que se presta. Argentina ya venía mirando ese diseño macro, pensando en reconfigurarse para avanzar hacia una mejor cobertura sanitaria. El cambio tiene que ver con reforzar la atención primaria de algunas estructuras hospitalarias y su vinculación con los servicios sociales. Pero lo central es un dilema que tenemos todos: qué hacer con los enfermos crónicos. Qué modelo necesitamos para las próximas dos décadas, de modo de hacer frente al tsunami de enfermedades crónicas que se nos vienen encima. La única salida es la prevención.

-¿En qué lugar está la Argentina en materia de enfermedades crónicas?

-Tienen que hacer la misma transformación que tenemos que hacer todos, desde los españoles, hasta los ingleses y los países nórdicos. Aunque algunos tengan más tecnología, más acceso a medicamentos o a médicos, tenemos el mismo problema: haber construido un buen sistema para enfermos agudos. Es decir, alguien se rompe una pierna o tiene una infección y hay un buen sistema que razona en términos de rescate. Pero ese sistema no les sirve a los enfermos crónicos, a los que van a necesitar cuidado durante 40 o 50 años, por hipertensión, diabetes… ellos precisan un sistema en contacto continuo, toda la vida, y eso no lo ofrece un modelo centrado en la medicina de agudos sino un modelo que complemente agudos y crónicos.

-Esto se relaciona con el mayor sedentarismo, las alarmantes cifras de obesidad y los cambios en la expectativa de vida, ¿es así?

-Es interesante. Ya antes del Covid, en países como Estados Unidos se estaba empezando a frenar el aumento en la expectativa de vida, tras cien años de aumento continuo. ¿Por qué? Por su modelo de cuidado asistencial: no todos acceden al sistema de salud o a las actividades preventivas, como la vacunación. Tendríamos que explorar en la post-pandemia si esto pasará también en Argentina, Francia, Inglaterra… puede que el Covid nos ponga en un lugar de frenada gradual, en este sentido. Por eso es tan importante tener un sistema de salud, quizás mezclando proveedores públicos y privados, pero asegurando que la población tenga acceso pleno a los servicios.

-¿Qué otros grandes temas expuso la pandemia y sería importante abordar?

-Que incluso los países que mejor creían que controlaban este tipo de cosas se sorprendieron y no controlaron bien la pandemia. Es el caso de Bélgica o Inglaterra, ambos, con experiencia en el control de enfermedades tropicales en sitios como África. Queda al desnudo que tenemos una salud pública y atención primaria muy debilitadas. En esto influyen los presupuestos. Esas estructuras deben pasar de tercera a primera división. No sé si es útil que diga esto, pero esta pandemia es un ensayo general. A pesar de los fallecimientos, es un virus con baja mortalidad y alta transmisibilidad. No hay ninguna razón para pensar que en la siguiente pandemia esto no pueda cambiar. Deberíamos prepararnos para un posible shock futuro.

-¿Qué opina de la afirmación de que “el coronavirus no distingue entre ricos y pobres”?

-No es así en absoluto. Esto conduce al tema de las enfermedades crónicas. Quienes las padecen y quienes viven en alta vulnerabilidad, están más expuestos. Una persona rica en Hollywood o en Madrid, es evidente que se puede autoaislar de un modo diferente a si uno es un inmigrante o tiene muchas enfermedades preexistentes o vive en 40 metros cuadrados. Hay un componente de gran desigualdad en el virus. Pero no es que el coronavirus prefiera a unos más que a otros: nosotros creamos las condiciones sociales para que el virus ataque más a algunos.

-Hasta ahora no mencionó la palabra “vacuna”. ¿Qué les dice a quienes depositan toda su expectativa en un fármaco salvador?

-Es una visión simplista. Las primeras vacunas no van a tener toda la fuerza que necesitamos para llegar a una inmunidad de grupo. Suponiendo que haya una vacuna en enero y febrero, vamos a precisar todo el año para vacunar suficientes personas, y eso que será una vacuna que solo producirá defensas y anticuerpos en un 60% de los vacunados. Está muy bien y hay que producirla, pero vamos a tardar mucho en tener suficientes personas con suficiente inmunidad para tener el virus controlado como otros. Soy de la idea de que, si no llegamos a tenerla, tenemos que imaginar otros escenarios y que cada país haga una planificación. Tener un plan B.

Rafael Bengoa tiene 68 años y es codirector del instituto español SI-Health, tras su paso por la gestión pública española y 14 años trabajando en el OMS.

Borges, Obama y el lado oscuro de la medicina

“No añoro nada del contacto directo con el paciente. La única diferencia entre lo que hacía cuando me recibí y lo que hago hoy es que ahora evalúo a muchos pacientes, sin verlos físicamente. Eso es epidemiología y salud pública: ver la salud de una población y pensar cómo gestionarla. Pero, sí, puede decirse que me fui para ‘el lado oscuro de la medicina’: la gestión”.

Rafael Bengoa es crítico: las cosas no se hacen bien; el horizonte de hacerlas mejor está ahí, alcanzable. Hombre cerrando sus sesentas, de afirmaciones categóricas y definiciones claras (“soy una persona muy individualista: me gusta la moto, salir y fugarme por ahí”), entiende que su curriculum está plagado de referencias institucionales tediosas, por lo que, práctico, sugiere: “Médico, asesor internacional en sistemas de salud. Senior fellow de Harvard”.

Es clave comprender su norte profesional para entenderlo a él. Bengoa es un ferviente creyente de la gestión pública de la salud, que con los años se autoconvenció de cierto desfasaje, causante del mal funcionamiento de los sistemas sanitarios, agobiados por el irremediable peso económico que les representa sostener una población saludable. La fractura ocurre porque prima un viejo paradigma que resulta sordo ante las necesidades impuestas por los cambios demográficos, epidemiológicos… sociales, en definitiva.

La tesis es esta: hace al menos tres décadas, la manta de la salud le queda corta a la gente. Se cubre la urgencia, pero, “por sexy que resulte la vida de hospital”, hay que cambiar de paradigma porque “lo que domina es la cronicidad”, es decir, las enfermedades crónicas no transmisibles. Esta circunstancia, o sea, que buena parte de la población precise “durante treinta o cuarenta años tener un vínculo estrecho y continuo con el sistema de salud”, requiere cambiar la mirada, aggiornarse, virar los sistemas de salud hacia la medicina preventiva.

Es ahí cuando la charla con Bengoa se pone más interesante: sabe moverse en un contrapunto justo que va de lo panorámico a lo particular, sin desatender ninguno de los dos. Conoce el globo y también sus pasillos. Sabe los chismes, los proyectos postergados, los proyectos en carpeta. “Tengo mis espías en la OMS”, asegura entre risas, y alude a la asesoría que le brindó a Barack Obama en la famosa reforma conocida como “Obamacare”. En el medio, defenestra entre dientes -sin siquiera decirlo- a la figura de Donald Trump. “Doy por sentado que ganarán los demócratas”, apuesta.

La Argentina está en su agenda, pero no por ser “un fanático de Borges desde los 20”, cuando lo “atrapó ese mundo mágico que te transporta”, sino porque el Ministerio de Salud de la Nación lo convocó pensando, precisamente, en los problemas de salud ligados a la “cronicidad”.

Hablando de aprendizajes, Bengoa conoce la raíz de sus inquietudes. “Somos una familia de médicos. Mis dos hijos son médicos, también. Y con mi padre, entre los dos estuvimos 35 años en la Organización Mundial de la Salud. Yo 14 años y él casi 20”, repasa, en alusión a José María Bengoa, nutricionista reconocido en Venezuela, adonde llegó empujado por la Guerra Civil Española. Ahí, en Caracas, nació Rafael: “Pero solo estuve un tiempo. Viví en Estados Unidos, Dinamarca, Suiza y España”. Un hombre de mundo.

Itinerario

Rafael Bengoa nació en Caracas (Venezuela), en 1951, pero reside en España, donde entre 2009 y 2012 fue Consejero de Sanidad y Consumo del País Vasco (equivalente de ministro de Salud). Trabajó 14 años en la OMS (hasta 2006), donde lideró el área de Sistemas de Salud. En 2013 asesoró al expresidente de EE.UU. Barack Obama en la famosa reforma sanitaria “Obamacare”. Es médico cirujano (Universidad del País Vasco) y magister en Salud Comunitaria y Gestión (Universidad de Londres). Hoy codirige el Instituto de Salud y Estrategia (SI-Health), desde donde lideró un comité de Reforma de salud en Irlanda del Norte (“System, not structures”). Desde 2013 es “Senior fellow” de la Universidad de Harvard, integra un comité de reforma sanitaria en Escocia y es vicepresidente del programa Horizon 20/20 de la Unión Europea.

Al toque

Un líder: (Robert Francis) “Bobby” Kennedy.

Un desafío: Transformar los sistemas sanitarios hacia modelos más preventivos.

Un libro: “El Aleph”, de Jorge Luis Borges.

Un deporte: El fútbol.

Un equipo: Athletic de Bilbao.

Una bebida: El café.

Una comida: Cualquiera que provenga del País Vasco, donde sin dudas están los diez mejores restaurantes del mundo.

Un lugar: Copenhague (Dinamarca).

Un recuerdo: Es uno realmente muy malo, el fallecimiento de un sobrino en un accidente vial.

Una pasión: La moto.

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